Conseiller oui ou non la poursuite (ou l’arrêt) de la conduite automobile dans la MA est une question difficile. Il faut avouer que cliniquement la réponse n’est pas toujours aisée. Le Pr Bernard Laurent et Mme Sylviane Lafont (INRETS) ont ainsi présenté quelques pistes de réflexion au Congrès du FARAP (Forum Alzheimer Rhône-Alpes des Professionnels) qui a réuni 650 participants à Belley début septembre.
Le premier sujet donné à réflexion est « la dangerosité » supposée des sujets âgés au volant. Les données INSEE (BAAC) 1996-2006 montrent que les conducteurs âgés sont en fait moins impliqués en termes d’incidence d’accidents rapportés au nombre d’habitants ! Un pic majeur d’accidentologie est observé entre 19 et 25 ans (30/10000 habitants) contre par exemple seulement 4/10000 ha entre 70 et 75 ans. Le risque augmente bel et bien à partir de 70 ans, mais seulement si on le rapporte au nombre de kilomètres parcourus (les sujets âgés ont tendance d’eux-mêmes à limiter leurs déplacements). De plus, les sujets âgés blessés survivent moins à leurs blessures (3 fois plus de décès pour les 70-75 ans, 5 fois plus au delà de 85 ans, versus les 19-25 ans). Une autre caractéristique de ces accidents est que les sujets âgés perdent plus d’années de vie mais en font moins perdre à leurs victimes.

Quels sont les conducteurs âgés à risque d’accident ? Il existe peu d’association significative entre taux d’accident et vieillissement locomoteur et sensoriel, ce qui est cohérent avec un taux dans ces cas d’arrêt élevé de la conduite. Les données concernant le vieillissement cognitif sont parfois complexes à analyser. Pour comprendre l’intérêt des tests cognitifs, il est important de préciser quels sont les processus cognitifs impliqués dans la conduite. On peut distinguer 2 grands types de processus : la détection de l’information (sous-tendue par différents processus attentionnels notamment l’attention soutenue, sélective, la capacité à traiter une double tâche et à inhiber une activité routinière), la sélection des réponses (sous-tendue par les fonctions exécutives (FE) et en priorité : la planification, la flexibilité, la gestion des conflits, l’inhibition) et un paramètre général : la vitesse de traitement.
Tous ces facteurs sont modifiés dans la MA et ce dès les stades précoces.
Une des difficultés supplémentaires (pour ne pas stigmatiser) demeure le peu de connaissance du risque d’accidentologie en population générale (et dans celle-ci l’absence probable de repérage de beaucoup de patients, qui sont ceux qui conduisent quantitativement le plus !).

La plupart des études montrent qu’en moyenne les sujets déments ont de moins bonnes performances de conduite : en situation réelle de conduite ou sur simulateur. Toutefois, beaucoup soulignent l’hétérogénéité des performances de conduite chez les déments : il n’est donc pas pertinent de se contenter d’un diagnostic positif pour interrompre la conduite. Le sur-risque d’accident en présence d’une démence est majoritairement souligné dans la littérature sauf dans 2 études (Trobe 96, Carr 00).
Les mesures de fonctionnement global (MMS, Blessed, Cogstat) sont significativement associées à la performance de conduite.
Les mesures visuo-perceptives (tests de discrimination visuelle ou de perception de mouvements) sont parfois associées à la performance de conduite. Les résultats sont controversés concernant les mesures visuo-spatiales. La vitesse de traitement n’est pas systématiquement associée à la performance de conduite.
Les mesures visuo-constructives (figure de Rey, arrangement de blocs) sont très explorées et très souvent associées à la performance de conduite. Il faut souligner que les processus mis en jeu dans ces tests (en particulier la planification) relèvent en partie des FE.
Les mesures attentionnelles et exécutives sont également très pertinentes. L’attention visuelle (et la mémoire de travail) évaluée notamment avec le code est une fonction dont l’intégrité semble primordiale. L’attention sélective et l’attention divisée (tests de barrage) sont également de bons indicateurs. Parmi 11 mesures de fonctions exécutives (et plusieurs études), les capacités dans le TMT-B semblent être l’un des meilleurs candidats comme l’a montré récemment encore l’étude 3C.
Une importante donnée est la prise de conscience fréquente des difficultés attentionnelles et exécutives, et de leurs répercussions sur la conduite. Il n’est pas rare qu’un patient souhaite diminuer ou arrêter la conduite et qu’il soit « encouragé » par un tiers à poursuivre…

Les patients MA ne seraient pas à risque particulier d’accident, parce qu’il semble y avoir un taux d’arrêt spontané important. Ceux qui conduisent encore conduisent moins qu’avant. Le processus de réduction et d’arrêt de la conduite est souvent difficile, voire douloureux pour le patient ou les familles. Il convient – autant que possible - de ne pas surestimer, ni de sous-estimer les capacités d’une personne et d’essayer d’aborder le problème tranquillement, en dehors des situations de crise, en analysant les activités de conduite, leur fréquence, leur finalité, et en essayant de trouver au cas par cas des solutions alternatives (ami, familles, taxi, aide familiales, services de proximité, etc.). L’arrêt sera plus facile s’il est précédé d’une réduction de l’activité en limitant les déplacements en temps et en fréquence, en choisissant des heures calmes et des trajets bien connus.
L’avis de la commission du permis de conduire de la Préfecture peut être sollicité par le sujet ou ses proches mais pas par le médecin soumis au secret médical qui lui, peut en parler, informer et proposer quelques tests simples si le sujet l’accepte.

source: www.neuroscoop.net